일반 구강검진 문진표

수검자 성명		전화번호	자택
주민등록번호			핸드폰

(치과)병력과 증상

1. 최근 1년간 구강검진을 받거나 예방･관리 목적으로
치과병(의)원에 간 적이 있습니까?
① 예	② 아니요

2. 현재 당뇨병을 앓고 계십니까?
① 예	② 아니요	③ 모르겠다

3. 현재 심혈관건강문제를 겪고 계십니까?
(예. 고혈압, 고지혈증, 동맥경화증 등)
① 예	② 아니요	③ 모르겠다

4. 최근 3개월 동안, 치아가 쑤시거나 욱신거리거나 아픈 적 있습니까?
① 예	② 아니요

5. 최근 3개월 동안, 잇몸이 아프거나 피가 난 적 있습니까?
① 예	② 아니요

구강위생관리

9. 최근 일주일 동안, 하루 평균 치아를 몇 번 닦았습니까?
하루 평균  (              ) 회

10. 최근 일주일 동안, 잠자기 직전에 칫솔질을 얼마나
자주 하였습니까?
① 항상 했다(7회)	② 대부분 했다(4-6회)
③ 가끔 했다(1-3회)	② 전혀 하지 않았다(0회)

11. 최근 일주일 동안, 치아를 닦을 때 치실 혹은 치간칫솔을 얼마나 자주 이용하였습니까?
① 항상 했다
② 대부분 했다
③ 가끔 했다
④ 전혀 하지 않았다
⑤ 치실 혹은 치간칫솔이 무엇인지 모른다

구강건강 삶의 질과 인식

6. 최근 3개월 동안, 치아나 입안의 문제로 혹은 틀니 때문에 음식을 씹는 데에 불편감을 느낀신 적이 있습니까?
① 예	② 아니요

7. 스스로 생각할 때에 치아와 잇몸 등 자신의 구강건강이 어떤 편이라고 생각합니까?
① 매우 좋다	② 좋다	③ 보통이다
④ 나쁘다	⑤ 매우 나쁘다

불소이용

12. 현재 사용 중인 치약에 불소가 들어 있습니까?
① 예	② 아니요
③ 모르겠다	④ 치약을 사용하지 않는다

식습관

13. 하루에 과자, 사탕, 케이크 등 달거나 치아에 끈끈하게 달라붙는 간식을 얼마나 먹습니까?
① 먹지 않는다	② 1번	③ 2번
④ 3번	⑤ 4번 이상

14. 하루에 과일주스나 당분이 첨가된 음료
(예. 탄산음료, 스포츠음료 등)를 얼마나 먹습니까?
① 먹지 않는다	② 1번	③ 2번
④ 3번	⑤ 4번 이상

흡연

8. 담배를 피웁니까?

① 전혀 피운 적이 없다	② 현재 피우고 있다
③ 이전에 피웠으나 끊었다

특별한 증상 혹은 치과의사에게 묻고 싶은 말을 자유롭게 쓰십시오.

봉생기념병원